Procédure

Consentement

Je consens à ce que ce soit le dentiste FSBD qui procède à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Je consens à ce que ce soit le dentiste traitant du patient qui procéde à l'analyse de cet examen bucco-dentaire
Je ne souhaite aucune analyse de dentistes

E-mail de l'examinateur

E-mail du dentiste traitant du patient

Patient

Prénom

Nom

N° NISS

Motif de l'examen

Description de la plainte ou de son suivi

Arcade supérieure

Arcade inférieure

Langue

Autre

Prothèses dentaires

Prothèse supérieure extrados

Prothèse supérieure intrados

Prothèse inférieure extrados

Prothèse inférieure intrados

Pour son hygiène bucco-dentaire,

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